Artrodese lombar (APL e TLIF MISS)
O Que é?
A artrodese da coluna vertebral é um procedimento cirúrgico em que a ideia básica é fundir duas ou mais vértebras para que consolidem num único osso sólido e desta forma eliminar movimentos dolorosos ou restaurar a estabilidade e o alinhamento da coluna vertebral.
A cirurgia da coluna vertebral é geralmente recomendada apenas quando é possível identificar a fonte da dor através do exame clínico e físico bem como dos métodos auxiliares de diagnóstico – raio-x, tomografia axial computadorizada (TAC) e ressonância magnética (RMN).
A artrodese da coluna vertebral pode ajudar a aliviar os sintomas de muitas patologias vertebrais, incluindo:
- Doença degenerativa do disco
- Espondilolistese
- Estenose do canal
- Escoliose
- Fratura vertebral
- Infecção
- Hérnia discal
- Tumor
A artrodese dos corpos vertebrais elimina o movimento entre as vértebras. Também evita o alongamento dos nervos e ligamentos e músculos circundantes. É uma opção quando o movimento é a fonte da dor, e ocorre um movimento anormal entre as vértebras causado por alterações degenerativas ou instabilidade devido a uma lesão traumática, doença ou processo normal de envelhecimento. Em teoria, se as vértebras com patologia não se moverem, vai haver uma diminuição da dor.
O processo de artrodese está habitualmente associada a um processo de descompressão das estruturas neurológicas comprimidas e comprometidas.
A artrodese retira alguma flexibilidade da coluna, mas a maioria das fusões da coluna envolve apenas pequenos segmentos da coluna o que não limita significativamente o movimento. A maioria dos pacientes não notará uma diminuição na amplitude de movimento.
Existem múltiplas técnicas para artrodese lombar e várias vias de abordagem da coluna que têm evoluído ao longo do tempo no sentido de permitir por um lado, a melhor resolução da patologia da coluna em causa e por outro lado, a menor agressão possível dos tecidos adjacentes.
A artrodese postero-lateral da coluna lombar é o procedimento mais comum. No sentido de permitir uma melhor capacidade de fusão da coluna foram desenvolvidas técnicas de artrodese 360º sendo colocado um enxerto / dispositivo intersomático entre 2 corpos vertebrais. As técnicas mais frenquentemente usadas são o TLIF (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion) e PLIF (Posterior Lumbar Interbody Fusion).
Quanto às vias de abordagem tem havido uma tendência para utilização das vias anteriores e laterais da coluna lombar no sentido de utilização das vias mais anatómicas, melhor abordagem do disco intervertebral, que é a principal fonte de patologia da coluna e melhor preservação dos músculos erectores da coluna. Assim o ALIF (Anterior Lumbar Interbody Fusion) e OLIF / XLIF (Lateral Lumbar Interbody Fusion) têm vindo a ganhar popularidade.
Acompanhando esta evolução e procurando mais uma vez a preservação anatómica dos tecidos que envolvem e suportam a coluna têm sido desenvolvidas e melhoradas a técnicas mini-invasivas da coluna – MISS (Minimally Invasive Spine Surgery).
Como em qualquer cirurgia, há riscos associados à fusão da coluna vertebral. O seu médico discutirá cada um dos riscos antes do procedimento e tomará medidas específicas para ajudar a evitar possíveis complicações. Os riscos potenciais e complicações da artrodese lombar, incluem:
- Infecção – Antibióticos são administrados regularmente ao paciente antes, durante e após a cirurgia para diminuir o risco de infecções.
- Hemorragia – Espera-se uma certa quantidade de hemorragia, mas normalmente não é significativa. Geralmente não é necessário fazer transfusão sanguínea.
- Recorrência de Sintomas – Alguns pacientes podem experimentar uma recorrência de seus sintomas originais. Existem várias causas para isso que devem ser estudadas.
- Pseudartrose – é uma condição em que não há formação óssea suficiente e consequente não existe fusão efetiva dos corpos vertebrais. Fumadores são mais propensos a desenvolver uma pseudartrose. Outras causas incluem diabetes e idade avançada. Se ocorrer, pode ser necessária uma segunda cirurgia para obter uma fusão sólida.
- Lesão neurológica ou vascular – É possível que nervos ou vasos sanguíneos possam ser feridos durante estes procedimentos. Essas complicações são muito raras.
- Trombose venosa profunda (TVP) – Outra complicação incomum é a formação de coágulos sanguíneos nos membros inferiores. Estes coágulos podem deslocar-se para os pulmões levando a um trombo-embolismo pulmonar.
Tratamento da dor.
Após a cirurgia é normal apresentar alguma dor. A dor será tratada através de medicação apropriada e de exercícios de reabilitação.
Os medicamentos são prescritos para alívio da dor a curto prazo após a cirurgia. Muitos tipos de medicamentos estão disponíveis para ajudar a controlar a dor, incluindo opióides, anti-inflamatórios não esteróides (AINEs). O seu médico pode usar uma combinação desses medicamentos para melhorar o alívio da dor e minimizar a necessidade de opioides..
O processo de fusão lombar demora cerca de 6 a 9 meses embora o nível de conforto geralmente melhore muito mais rapidamente. Durante esse tempo de consolidação, a coluna fundida deve ser mantida com alinhamento adequado. Pode ser prescrito o uso de lombostato por 1 a 2 meses.
O processo de reabilitação começa logo no internamento sendo instruído pela equipa de fisioterapeutas a forma de se mover adequadamente, reposicionar, sentar, levantar e andar.
Os sintomas melhoram gradualmente, assim como seu nível de atividade. A fisioterapia quando indicada é normalmente iniciada das 6 semanas aos 3 meses após a cirurgia.
Manter um estilo de vida saudável e seguir as instruções prescritas na reabilitação aumentará muito as probabilidades de sucesso.
Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF) e Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (TLIF)
A artrodeses 360º da coluna lombar são técnicas muito frequentemente usadas no tratamento de patologias da coluna lombar em que para além da descompressão de estruturas nervosas é necessária uma estabilização das vértebras tratadas. O que caracteriza este tipo de fusões é a remoção na totalidade do disco intervertebral e a colocação de um implante e enxerto ósseo ou substituto ósseo que vai preencher o espaço discal devolvendo a altura do espaço.
O racional destes procedimentos é permitir por um lado, recuperar a altura e alinhamento do disco intervertebral e por outro, permitir uma maior taxa de fusão.
O procedimento na fase inicial é em tudo semelhante ao descrito para a artrodese lombar postero-lateral a diferença é que acrescenta a remoção completa do disco intervertebral e colocação de um implante no espaço discal para preencher o espaço.
A diferença entre o PLIF e TLIF é o acesso e a forma como é retirado o disco intervertebral .
O PLIF utiliza uma via mais central enquanto que o TLIF utiliza uma vai mais lateral e mais afastada das estruturas nervosas (saco dural e raízes nervosas) e assim com um menor risco de lesão destas estruturas.
Estas técnicas podem ser realizadas dependo dos casos clínicos por métodos mini-invasivos o que permite uma menor agressão dos tecidos e uma recuperação mais precoce. (Ver Cirurgia Minimamente Invasiva de Coluna – MISS)
Na maioria dos casos, o internamento no hospital será de 1 a 2 dias após o TLIF/PLIF. A duração da sua estadia dependerá da dor e da capacidade de permanecer em pé e se movimentar.
No internamento são instruídos exercícios básicos, incluindo caminhada de rotina, durante as primeiras semanas após a cirurgia. Durante esse período, é importante evitar dobrar-se com as costas, torcer ou levantar algo pesado.
A maioria dos pacientes submetidos a TLIF apresenta melhoria da dor lombar e da incapacidade nas primeiras semanas. Espera-se uma recuperação completa por volta dos 6 a 9 meses.